Рак предстательной железы (РПЖ)

Очень важно понять, на какой стадии выявили рак предстательной железы.

Часто удается установить диагноз на самых ранних стадиях. В этом случае существует достаточной большой спектр методов лечения, включая хирургические и терапевтические подходы. Целью лечения на ранних стадиях РПЖ являются полное излечение или стабильный контроль заболевания.

В некоторых случаях заболевание диагностируется на более поздней стадии, когда уже имеются метастатические очаги, однако, и для таких ситуаций есть варианты терапии.

Именно поэтому так важно своевременно проходить диагностику в рамках диспансеризации.

Чем раньше мужчина начинает следить за своим здоровьем, тем больше шансов выявить заболевание на самых ранних стадиях, когда возможно полное излечение.

Простатический специфический антиген (ПСА) – белок, повышение уровня которого в крови может указывать на возможное наличие рака предстательной железы.

Уровень ПСА в крови является важным биомаркером, который используется для диагностики РПЖ и контроля эффективности лечения.

Для анализа на уровень ПСА используется кровь из вены.

В случае подозрения на РПЖ для подтверждения диагноза Вам, скорее всего, необходимо будет пройти следующие обследования (перечень обследований врач определяет индивидуально):

• пальцевое ректальное исследование (ПРИ) предстательной железы
• анализ крови на определение уровня простатического специфического антигена (ПСА)
• ультразвуковое исследование (УЗИ)
• магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием при повышении уровня ПСА
• биопсия предстательной железы - проводится только по итогам полного обследования. Диагноз РПЖ ставится только по результатам биопсии

На различных этапах диагностики РПЖ для оценки распространённости опухолевого процесса Вам также могут назначить:

• мультипараметрическую МРТ предстательной железы с контрастированием
• МРТ брюшной полости с контрастированием
• компьютерную томографию (КТ) брюшной полости и забрюшинного пространства, грудной полости с контрастированием
• позитронно-эмиссионную томографию, совмещённую с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ)
• сцинтиграфию скелета
• УЗИ

При госпитализации также обязательно выполнение стандартных обследований, которые обычно включают анализ крови на ВИЧ, вирусные гепатиты B и С, сифилис, рентгенографию легких, общий анализ крови, общий анализ мочи.

К сожалению, примерно у 20% пациентов рак предстательной железы диагностируется, когда уже появились отдаленные метастатические очаги. Поскольку такие пациенты еще не получали гормональную терапию, такая стадия заболевания называется метастатический гормоночувствительный РПЖ (мГЧРПЖ).

При наличии отдаленных метастазов лечебное воздействие (хирургическое, лучевое) на первичный очаг опухоли в предстательной железе уходит на второй план и проводится только в случае необходимости (появление симптомов) или в рамках комплексного лечения при наличии единичных метастатических очагов. За последние годы были разработаны и внедрены в клиническую практику сразу несколько новых лекарственных препаратов. Современные возможности лечения позволяют продлить жизнь и сохранить ее качество на длительный период времени.

Основной целью лекарственной терапии при метастатическом РПЖ является снижение уровня мужских половых гормонов (андрогенов) для подавления роста опухоли. Но пациенты, имеющие одинаковый, на первый взгляд, диагноз – метастатический РПЖ, сильно отличаются как по прогнозу течения заболевания, так и по подходам к лечению

Для снижения уровня андрогенов преимущественно назначается андрогендепривационная терапия (АДТ) гормональными препаратами или выполняется хирургическая кастрация (операция по удалению яичек). Выбор в пользу лекарственного лечения очевиден, так как позволяет избежать операции, на которую трудно решиться по психологическим и эстетическим причинам. АДТ должна назначаться незамедлительно после диагностирования метастатического РПЖ.

При длительной АДТ в постоянном режиме следует более внимательно относиться к течению или возникновению сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

Введение лекарства осуществляется преимущественно в амбулаторных условиях и представляет подкожную или внутримышечную инъекцию. Удобным для пациентов является и график введения препарата — от 1 раза в месяц до 1 раза в 6 месяцев, что достигается благодаря наличию лекарственных депо-форм разной длительности действия. На фоне лечения уровень тестостерона должен снижаться до 20 нг/дл, или 0,2 нг/мл, или 0,7 нмоль/л и ниже.

В настоящее время рекомендованы несколько вариантов комбинаций препаратов. Возможно либо комбинировать АДТ с применением ингибиторов андрогеновых рецепторов (ИАР) 2-го поколения, либо использовать тройную комбинацию с ИАР 2-го поколения и с коротким курсом химиотерапии. Тройная комбинация показана пациентам, как правило, с большой распространенностью опухолевого процесса (более 4 метастатических очагов в костях, из них один метастаз – вне костей таза или позвоночника, и/или наличие висцеральных метастазов).

Помимо АДТ пациентам с отдаленными метастазами РПЖ важно своевременное проведение поддерживающего лечения в случае возникновения осложнений, нежелательных явлений или болевого синдрома. Для профилактики развития остеопороза могут быть назначены препараты кальция и витамин D. При подозрении на патологический перелом или любое другое симптоматическое скелетное событие необходимо как можно скорее обратиться к врачу. Далее показана консультация нейрохирурга или ортопеда для решения вопроса о тактике лечения. С целью декомпрессии спинного мозга может быть проведено хирургическое лечение с последующей лучевой терапией или лучевая терапия в сочетании с соответствующей медикаментозной терапией.

Биохимическое прогрессирование (рост ПСА) и/или появление метастазов на фоне уже проводимой АДТ говорит о том, что заболевание стало кастрационно-резистентным.

В зависимости от того, появились метастазы или нет, эту стадию заболевания называют метастатическим или неметастатическим кастрационно-резистентным РПЖ (сокращенно – мКРРПЖ или нмКРРПЖ).

Неметастатическую стадию (нм) КРРПЖ легко пропустить, если не проводить регулярный контроль уровня ПСА (1 раз в 3 месяца), поскольку пациенты чаще всего не испытывают никаких симптомов, которые обычно проявляются уже вместе с метастазами.

У пациентов с нмКРРПЖ заболевание может протекать с разной скоростью, об этом можно судить по изменению уровня ПСА. У мужчин с раком предстательной железы, у которых уровень ПСА удваивается менее чем за 10 месяцев, имеется более высокий риск прогрессирования и возникновения метастазов.

В этом случае стандартом терапетического подхода является комбинация АДТ и ингибиторов андрогеновых рецепторов (ИАР) 2-го поколения, которые также относятся к вариантам гормональной терапии. ИАР 2-го поколения, применяемые при нмКРРПЖ, позволяют отдалить появление метастазов и сохранить привычный образ жизни на годы. Необходимость в такой терапии определяет врач исходя из течения заболевания.

Современные препараты группы ингибиторов андрогеновых рецепторов нового (2-го) поколения разработаны, чтобы способствовать задержке возможного распространения рака предстательной железы при развитии кастрационно-резистентного заболевания (у пациентов с временем удвоения ПСА менее 10 месяцев).

Механизм действия данных препаратов отличается от механизма действия АДТ, что позволяет сдерживать рост опухоли в ситуации, когда снижения уровня тестостерона посредством АДТ становится недостаточно.

ВАЖНО! Во время лечения препаратами группы ингибиторов андрогеновых рецепторов нового поколения необходимо продолжать АДТ, направленную на подавление андрогенов (тестостерона), так как два вида терапии дополняют друг друга. Комбинация данных препаратов является стандартным терапевтическим подходом.

Почему пациентам с неметастатическим (нм) КРРПЖ с высоким риском развития метастазов важно своевременно использовать новые методы лечения:

• Пациенты с неметастатическим (нм) КРРПЖ имеют значительно более благоприятный прогноз, чем при метастатическом (мКРРПЖ).
• Без лечения неметастатический КРРПЖ высокого риска может быстро прогрессировать в метастатический.
• Сдерживание метастатического распространения рака увеличивает продолжительность жизни
• Лечение дает возможность сохранить качество жизни и избежать нежелательных симптомов, обусловленных развитием метастазов
• Своевременная терапия неметастатического (нм) КРРПЖ позволяет отсрочить проведение химиотерапии для лечения метастатического рака.
• Таблетированные препараты нового поколения применяются ежедневно и обладают очень низкой токсичностью, поэтому хорошо переносятся большинством пациентов.

Препараты для лечения неметастатического (нм) КРРПЖ доступны в России — препараты одобрены Минздравом РФ, выдаются по назначению врача бесплатно.

Подробнее о получении льготных лекарств Вы может узнать на нашем сайте в разделе Как получить льготные лекарства, а также обратившись на бесплатную горячую линию по телефону 8 (800) 301-02-09 или через форму обратной связи на главной странице.

Большинство пациентов с неметастатическим (нм) КРРПЖ применяют не менее одного препарата для терапии сопутствующих заболеваний.

Одновременный прием нескольких препаратов может влиять на их эффективность и безопасность. Например, прием некоторых противоопухолевых препаратов может снижать эффективность антикоагулянтов, что увеличивает риск тромбозов.

Продукты питания также могут изменять действие лекарственных препаратов.

Если Вы принимаете какое-либо лекарство, очень важно проинформировать об этом Вашего лечащего врача-онколога для корректного назначения терапии для лечения нмКРРПЖ.

Если на фоне уже проводимой АДТ произошло биохимическое прогрессирование и были выявлены метастатические очаги (первично или повторно), то стадия заболевания называется метастатическим кастрационно-резистентным РПЖ (мКРРПЖ).

В арсенале врачей имеется целый ряд препаратов, которые могут эффективно применяться для лечения мКРРПЖ: ингибиторы андрогенного сигнального пути (гормональная терапия), химиотерапия, радионукдидная альфа-терапия и другие классы препаратов.

Важно проводить лечение мКРРПЖ последовательно, чтобы терапия одним препаратом сменялась назначением последующего. Для своевременной смены препарата до развития выраженных признаков прогрессирования или усугубления токсичности терапии (при развитии побочных эффектов) необходим регулярный мониторинг эффективности и безопасности терапии. Однако терапия не должна быть прекращена только на основании биохимического прогрессирования (рост ПСА). Для прекращения терапии назначенным препаратом должны выполняться по крайней мере два из трех критериев: биохимическое прогрессирование (рост ПСА), рентгенологическое прогрессирование и клиническое ухудшение.

Лечение метастатического кастрационно-резистентного РПЖ (мКРРПЖ) должно проводиться с помощью лекарственных препаратов, увеличивающих продолжительность жизни больных. Последовательность применения терапевтических подходов определяется лечащим врачом индивидуально.

При выборе лечения необходимо учитывать, какое лечение проводилось ранее, то есть при метастатическом гормоночувствительном РПЖ (до развития кастрационной резистентности) или при неметастатическом кастрационно-резистентном РПЖ (до появления метастазов). Имеют значение механизм действия препарата, противопоказания, спектр нежелательных явлений, а также совместимость с другими лекарственными препаратами, которые пациент принимает для лечения сопутствующих заболеваний.

Выявление у пациента генетических нарушений в клетках опухоли может повлиять на выбор тактики лечения. В таких случаях врач может назначить лекарственные препараты направленного действия.

Ингибиторам андрогенного сигнального пути — ингибитору биосинтеза андрогенов и ингибитору андрогеновых рецепторов (ИАР) 2-го поколения — следует отдавать предпочтение у пациентов без симптомов или с минимальными симптомами КРРПЖ, имевших длительный ответ на предшествующую АДТ (>12 мес).

Радионуклидная альфа-терапия показана пациентам с множественными метастазами в кости (6 и более активных костных очагов), но без метастазов во внутренние органы.

• Радиофармпрепарат для радионуклидной альфа-терапии содержит действующее вещество, которое относится к альфа-излучающим радиоактивным изотопам.
• Единственный препарат с целенаправленным действием на метастазы в коcти. За счет своего механизма действия радионуклидный альфа-излучающий изотоп воздействует на метастатические костные очаги, снижая риск переломов, что может способствовать снижению интенсивности болевого синдрома, улучшению продолжительности и качества жизни.
• Радионуклидная альфа-терапия подтвердила свою эффективность и безопасность как в крупных международных исследованиях, так и на практике, в том числе в Российской Федерации.

Радионуклидная альфа-терапия предполагает внутривенное введение радиоактивного альфа-излучающего изотопа. Как известно, кальций является основным компонентом костей и необходим для формирования костной ткани. Изотоп радия по своим свойствам схож с кальцием, поэтому радионуклидная альфа-терапия целенаправленно воздействует именно на очаги костных метастазов. Благодаря короткому пробегу альфа-частиц (<100 мкм) формируется высокая локальная доза облучения злокачественных клеток при минимальном повреждении окружающих здоровых тканей.

Для предотвращения осложнений со стороны костной системы пациентам рекомендуется применение остеомодифицирующих препаратов на фоне терапии радионуклидным альфа-излучающим изотопом. Существует вероятность взаимодействия с кальцием и фосфатами, поэтому следует прекратить прием препаратов, содержащих данные вещества и/или витамин D за несколько дней до начала радионуклидной альфа-терапии. Также радионуклидную альфа-терапию не рекомендуется сочетать с приемом таких препаратов, как ингибитор биосинтеза андрогенов.

До или после радионуклидной альфа-терапии сопроводительная терапия с включением препаратов кальция и витамина D может быть предложена для профилактики костных осложнений.

Более подробно про радионуклидную альфа-терапию, в т.ч. об особенностях переносимости можно прочитать по ссылке.

При возникновении любых нежелательных явлений в процессе или после терапии обязательно сообщите об этом своему лечащему врачу.

При возникновении боли в костях рекомендуется раннее назначение паллиативной терапии (например, введение радионуклидов, проведение дистанционного облучения метастатических очагов, вертебропластика , адекватное применение обезболивающих препаратов). При развитии неврологических симптомов компрессии спинного мозга в первую очередь следует использовать высокие дозы кортикостероидов с последующим хирургическим лечением позвоночника и/или лучевой терапией в целях декомпрессии.

Мониторинг во время лечения предполагает проведение регулярных обследований, включающих анализы крови, определение ПСА, оценку клинического статуса пациента через каждые 2-3 месяца, проведение визуализационных методов обследования (сцинтиграфии костей, КТ, МРТ, ПЭТ/КТ) по показаниям.

АДТ – андрогендепривационная терапия – это гормональная терапия, также называется андрогенной депривационной или андрогенсупрессивной терапией. Цель лечения – снижение в крови уровня мужских гормонов (андрогенов) или предотвращение воздействия этих гормонов на раковые клетки простаты.

Адъювантная терапия – лечение цитотоксическими лекарственными препаратами, назначаемыми больным после хирургического удаления или радиотерапии первичной опухоли, что подразумевает применение специальных противоопухолевых препаратов, которые уничтожают раковые клетки в отдаленных очагах. Она проводится с целью подавления всех оставшихся опухолевых клеток (микрометастазов) и профилактики возможного рецидива.

Биопсия – прижизненное иссечение тканей или органов, проводящееся для микроскопического исследования с диагностической целью. В более широком смысле слова под биопсией следует подразумевать исследование тканей и органов при хирургических операциях, а также с научно-исследовательской целью.

Вертебропластика – это операция по укреплению поврежденного позвонка с помощью особого состава – так называемого «костного цемента».

Визуализация – методы преобразования невидимого для человеческого глаза поля излучения (инфракрасного, ультрафиолетового, рентгеновского, ультразвукового и др.) в видимое (черно-белое или цветное) изображение излучающего объекта.

Диарея (греч. diarrheo) — понос, учащенное опорожнение кишечника с выделением разжиженных, а в части случаев и обильных испражнений.

Импотенция (лат. impotentia – слабость, бессилие) — состояние, при котором мужчина не может выполнить половой акт или обеспечить достижение сексуального удовлетворения у обоих партнеров.

Кастрационная резистентность – выработка механизма устойчивости к хирургической или химической кастрации.

Катетер – инструмент в виде трубки, предназначенный для введения в естественные каналы и полости человеческого тела, кровеносные и лимфатические сосуды лекарственных и рентгеноконтрастных средств и выведение из них содержимого с диагностической и лечебной целями. В ряде случаев катетеры можно использовать как зонды, дренажи и бужи.

Катетеризация – введение катетеров в полости различных органов, кровеносные и лимфатические сосуды с лечебными и диагностическими целями.

Метастазы – это клетки опухоли, которые отделились от основной первичной опухоли и с током крови или лимфы попали в другие органы, где сформировали новые опухолевые очаги такой же разновидности, как и первичная опухоль.

мпМРТ – мультипараметрическая МРТ – это разновидность магнитно-резонансной диагностики, позволяющая проводить еще более детальное исследование выявляемых опухолей благодаря применению сразу нескольких параметров: диффузионно-взвешенная МРТ позволяет оценить плотность тканей, определить характер опухоли и выявить метастазы в любых областях исследования; динамическое контрастирование позволяет уточнить этиологию выявленного новообразования и дать ему максимально подробную характеристику; спектроскопическое исследование дает возможность оценить молекулярный состав тканей, процессы метаболизма и проследить биохимические изменения.

Орхиэктомия - операция удаления яичек. Применяется прежде всего при необходимости снизить продукцию мужских половых гормонов (в частности — тестостерона) и при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (в частности — предстательной железы).

Простатический специфический антиген (ПСА) – белок, повышение уровня которого в крови может указывать на возможное наличие рака предстательной железы.

Тестостерон - основной половой гормон, андроген. Синтезируется из холестерина клетками Лейдига семенников у мужчин, а также в небольших количествах яичниками у женщин и корой надпочечников и у мужчин, и у женщин.